摘要 通过基本药物招标价格的调查与比较研究，探讨基本药物价格实际水平，探讨招标采购价格管理的对策与建议。方法 通过2009、2011两次招标价格与招商价的配对研究，用SPSS 18.O及EXCEL 2007,处理数据，比较基本药物价格。 结果 ①总体上，基本药物的招商价格明显低于2009年、2011年招标价格，P<0.01；②2011年基本药物的招标价明显低于2009年的招标价，P<0.01;③调查样本中，2011年招标的基本药物有20.64%的招商价；④2011年国家基本药物的价格控制较好，而省增补的基本药物中标价格仍偏高；⑤同种规格药品不同公司的中标价格差价过大，高的达3.3倍；⑥同一公司的同种规格药品在不同地区的中标价格差价大，高的达到2.2倍。建议 ①建立和完善公开制度，增加药品价格的透明度；②坚持“带量采购”，杜绝“二次促销”；③加强监督,完善药品招标的监督机制；④药品采购重视药品质量，关注制药企业可信度；⑤基本药物和增补的基本药物分模式采购；⑥各省相互学习，取其所长补其所短。
关键词 基本药物 招标采购 价格
Abstract This paper discusses the price levels of the essential medicines( EMs) through the investigation and comparative research ,and explores the countermeasures and suggestions for price management for bidding and purchasing .Method By Paired study , the paper compares business orders prices of EMs with 2009 2011’s , designed to use SPSS20.O and EXCEL 2007.Result In general, the EMs prices of business orders are significantly lower than 2009 2011’s, P<0.01; The bidding prices of 2011 EMs are significantly lower than 2009's bidding prices, P<0.01; 20.64% EMs ’prices in 2011 are lowers than business orders EMs; The price control of national EMs in 2011 is better, and the price of provice’supplements EMs is still high;The EMs’ prices of different companies is too large;The same companies supply in different prices in different regions ;Suggestions These are very important to price EMs. We need to establish and perfect EMs price transparency, to stick to "with the amount of purchase", to strengthen the supervision and perfecting the supervision mechanism of EMs bidding, to pay attention to drug quality and pharmaceuticals companies’ credibilities, to study the purchasing models to national and provicial EMs ,and to learn from each other in provinces.
Key words essential medicines (EMs);bidding and purchasing; price
前言
基本药物制度的建立是医改在主要内容之一，基本药物以省级为单位开展招标采购，是实施基本药物制度的主要环节，通过药品的集中招标采购是国家为了控制药品的虚高定价，减轻群众经济负担，规范医院药品的采购制度而实行的一项新政策，也是药品采购制度的一项重大改革，是对药品生产企业、药品经营企业、医疗机构和患者利益的大调整。实行药品集中招标采购，目的是为了规范医疗机构药品购销活动，引入市场竞争机制，提高药品采购透明度，遏制药品流通领域不正之风，减轻社会医药费用负担，保证医药体制改革和医疗机构改革的顺利实施[1]药品集中招标采购自2000年实施以来，进一步加强了医疗机构药品采购的管理，增加了药品采购行为的透明度，并对纠正药品购销中的不正之风、降低药品价格，起到了较好的作用，但是同样也存在很多的问题：各地各自为政，一个县、一个市分别招标，多头管理，不能有效达到招标采购的目标，价格虚高仍然存在。2009年年底，各省按照医改要求，开展药品统一招标采购，2011年底又开展了第二轮招标采购，全国2011年底全部政府办基层医疗卫生机构（社区卫生机构、乡村卫生机构）实施基本药物制度，统一网上采购基本药物，零差率销售基本药物。在实施基本药物制度后，基层医疗卫生机构改变了以药养医的运行机制，政府通过增加财政支付，推行绩效管理制度，逐步完善基层卫生机构的运行。。
药品的集中招标采购过程决定着药品的中标价格，药品的中标价格决定着药品的零售价格，因此，改善我国药品的集中招标采购的管理与监督，开展价格分析与研究刻不容缓。本文通过对126种药品的招商价（药品商业代理公司向外发布的价格）和2009、2011年某省的中标价进行对比研究，分析我国药品集中招标采购存在的问题，并探讨相关的对策，为改善我国药品集中招标采购，降低药价，缓解老百姓“看病贵”难题提供参考。
一、基本药物价格比较研究的内容与方法
（一）研究内容：通过对江苏省医疗机构药物（耗材）网上采购和监管平台和药品商业代理公司的药品目录及价格开展比较研究。根据研究需要，将126种药品2009年和2011年的中标价格和招商价格作为研究基础。
（二）研究方法：在整体上，对126种药品的招商价格和中标价格进行对照研究，得出这些药品的招商价格和2009年与2011年中标价格之间的差价。另外，对比2009年和2011年的中标价格，进行数据分析，并针对分析结果采取对策。
（三）数据处理：对所获取的相关数据用SPSS20.0软件和Excel2007软件进行数据管理与相应分析，应用图表进行相关描述。
二、基本药物制度实施后价格调整的结果分析
（一）2009、2011年中标价总体上比招商价高
根据某药品公司的药品招商价、2009年和2011年药品的中标价格，将2009年的药品中标价格、2011年的药品中标价格分别和药品的招商价作差，分别得到2009年差价和2011年差价，差价大于0则表示中标价格比招商价高，值越高表示差价越大，2009年的差价最高达到25.35元,2011年的差价最高达到22.61元。通过图1可以看出，2009年的差价有94.4%在零以上，只有5.6%在零以下，2011年的差价有79%在零以上，只有21%在零以下，也就是说2009年和2011年的中标价格基本都高于药品的招商价，只有少部分的几种药品的中标价低于招商价。由此可见，药品的中标价格普遍比较高。
对2009年药品中标价格和招商价格的差价与2011年药品中标价格和招商价格的差价用SPSS分析做配对T检验，得出P值为0.000,P<0.001，即两者差别有极显著意义，表明2009年药品中标价格和招商价的差价与2011年药品中标价格和招商价格的差价之间有显著差别。
（二）2009年和2011年我国药品中标价格比较，药品价格降低明显
将2009年的药品中标价格和2011年的药品中标价格作差，可以得到2009年和2011年中标价格的差价，通过图2可以看出，8种药的差价值小于零，其他的都大于零，差价最高达到16.68元，由此可见，2011年的中标价格明显比2009年有所下降。
图2 2009年和2011年药品中标价格之差散点图
对2009年药品中标价格和2011年药品中标价格用SPSS分析做配对T检验，得出P值为0.003,P<0.05，即两者差别有显著意义，表明2009年药品中标价格和2011年药品中标价格之间有显著差别。
（三）2011年部分中标价格低于招商价
通过图1可以看出，有不少药品的招商价高于中标价，经统计，共有25种药品的招商价低于中标价，占所有药品的20.64%。通过图3可以看出，不少药品的招商价比中标价高出很多，例如注射用顺铂，招商价是9.57元，但是中标价只有7.97元，中标价比招商价低了将近两块钱。
图3 中标价比招商价高的药品柱形图
对2011年的中标价和招商价用SPSS进行配对T检验，得出P=0.01，P<0.05，即两者差别有显著意义，表明2011年的中标价格和招商价格有显著差异。
（四）基本药物的价格控制较好，而省增补的基本药物中标价格仍偏高
基本药物（2009基层版）规定307种，各省根据情况增补一定数量的基本药物。通过图4可以看出，在本课题研究的126种药品中，有59种增补的基本药物，67种基本药物，分别将基本药物和增补的基本药物的2011年中标价和招商价作差，然后将差价作成折线图，可以看出，基本药物的招商价和中标价之间的差价明显低于增补的基本药物差价很多。
图4 基本药物和增补的基本药物中标价和招商价比较折线图
基本药物中标价格和增补的基本药物中标价格用SPSS作独立样本T检验得出，P=0.000，P<0.001,即两者差别有非常显著的意义，表明基本药物中标价格和增补的基本药物的中标价格之间存在差异性。
（五）同种规格药品不同公司的中标价格差价过大
随机从本课题研究的126种药品中选取35种药品，分别查出不同公司在北京集中招标采购中的中标价（为避免由于公司不同而造成的差异，选择的都是实力、资质基本差不多的公司），分别用每种药品的最高中标价除以最低中标价，得到倍数，如图5，可以看出，最高中标价至少都是最低中标价的一倍，最高甚至到达三倍以上。由此看出，同种规格药品不同公司在同一地区的中标价格存在差价过大的问题。
图5 同种规格药品不同公司价格不同
（六）同一公司的同种规格药品在不同地区的中标价格差价大
同样随机从本课题研究的126种药品中选出35种，查出其在北京、上海、江苏、浙江和安徽的中标价格，分别用其在这些地区中标的最高价除以最低价，得到倍数，如图6，可以看出，最高中标价至少都是最低中标价的一倍，最高甚至到达将近2.5倍。由此看出，同个公司生产的同种规格药品在不同地区的中标价格也存在差价过大问题。
图6 同一公司同种规格药品不同地区价格不同
三、讨论
我国推行药品集中招标采购几年来，在一定程度上减轻了群众的医药费负担，减轻了社会医药费负担，降价的社会效果也有所显现。但由于机制不健全等原因，药品集中招标采购近年来引发了多次争议，甚至出现了“要求国家考虑取消现行药品集中招标采购制度”的呼声[1]。因此，找出我国药品集中招标采购中存在的问题，并针对这些问题想出对策刻不容缓，而药品的中标价格正是药品集中招标采购的结果，我们可以通过对结果的分析，综合招标采购的过程，找出招标采购过程中存在的问题，从而促进医药卫生行业的健康发展。
（一）药品中标价格远高于招商价格
通过图1可以看出，药品的中标价格远高于药品的招商价格，而造成这一结果的原因，正是因为招标采购的过程存在问题。我国近些年在招标采购上做了改革，将原先的以地市为单位的采购变成以省为单位，单位升级导致医疗单位和列入招标的药品范围都扩大了，省级招标无一例外的把重点放在药品中标价格的控制上，而忽略了采购数量的问题。而这也为医疗机构重新拿回药品进销“控制权”创造了机会，“中标”药品能否被使用取决于制药公司的医疗机构的促销活动。因此制药公司在招标采购中抬高报价，为中标药品的“二次促销”和药品回扣预留价格空间。这导致药品的招标采购实际上已经退化成为了一种效果有限的行政限价行为，而医疗机构掌握着“中标”药品能否在医院销售的决定权。[2]由此导致药品的中标价格没有得到有效的控制，而高出招商价很多。
（二）2011年的药品中标价格明显比2009年有所下降
通过图2可以看出，2011年的中标价格比2009年大幅下降。2010 年12 月国务院办公厅下发《关于印发建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见的通知》（国办发〔2010〕56 号），按照上述《通知》的要求基本药物在招标采购环节“鼓励各地采用“双信封”的招标制度，即在编制标书时分别编制经济技术标书和商务标书”[3]。这一重要创新举措，在保证药品质量的基础上，有效遏制了药品的中标价格。除了国家的创新举措，各地结合实际积极探索药品招标采购新策略也为降低药品价格作出极大贡献，例如：在2011年的药品招标采购中，以河南省为代表，设置了“三条线”来遏制药价虚高。第一条称为“绿线”，即在前一年河南省中标价的基础上，在企业与产品资质审核都完全合格的情况下，有政府定价的药品直接降价10%，没有政府定价的降价20%。如果企业接受这个条件，其药品自动中标。第二条称为“黄线”，即该中心采集了今年全国15个省药品的中标价格，完全无缝隙一对一对照，提取了中标价格较低的6个省的药品中标价格，把这个均值设定为河南省今年招标的价格参考标准。第三条称为“红线”，即任何一个药品价格都不能超过河南省去年的中标价。
正是由于国家和地方政府积极采取措施，2011年的药品中标价格有了显著的下降，规范了药品购销市场、减轻了老百姓的医药费负担。
（三）部分药品招商价高于中标价
通过图3可以看出，20.64%的药品招商价高于中标价，这也就意味着这些药品的生产厂家要亏本经营，但是依照商人唯“利”是图的本性，他们是不会亏本经营的，那么只有可能他们降低成本低限投料，在不保证药品质量的前提下保证他们的利益。而药品的集中招标采购，由于招标药品品种过多，省级招标单位也无暇将药品的质量和价格结合起来招标，而是撇开质量单纯控制价格[2]。这样一来，药品的质量就无法得到保证，虽然国家文件规定对药品的取舍要结合质量和价格等各种因素，但由于各医疗机构纷纷把价格作为参考因素投票，使价格实际上成了主导因素。并且评选过程仓促，药品品种繁多，很难保证一些性价比好的药品不在仓促中被决定落标的命运[4]，而一些价格低廉但质量无法保证的药品却中标。
（四）基本药物的招商价明显低于增补的基本药物中标价
通过图4可以看出，我国对基本药物的招标采购效果明显比增补的基本药物好很多，我国基本药物制度建设工作启动以后，政府将那些满足人群优先医疗需要的药物列为基本药物（主要用于基层医疗机构），进行招标采购新模式探索。而按照目前的药物使用及药品费用情况，非基层医疗机构远远高于基层医疗机构，增补的基本药物远远高于基本药物，也就是说，我国药品招标采购制度改革的关键在于非基层医疗机构的增补的基本药物。但由于基本药物是满足绝大多数民众基本医疗卫生需求的必需药品，所以基本药物与增补的基本药物的招标采购改革应该等同视之，双管齐下，而不应该像各地在实施基本药物招标采购过程中出现的将之前对药品招标采购模式部分甚至全部舍弃的现象，忽略增补的基本药物的招标采购模式探索，厚此薄彼[5]。
（五）不同公司在同一地区生产的同种药品中标价格有差异
通过图5可以看出，实力相仿的不同公司生产的同种规格的药品，在同一地区销售价格有显著差别。比如1.2g（1.0g/0.2g）的注射液阿莫西林克拉维酸钾，同在北京中标，但是山东鲁抗中标价为22.09元，哈药集团中标价为25元，而石药集团中标价只有18.47元，这中间的最高和最低价相差到将近七块钱。这样的差价导致医院在采购时比较难以抉择，而此时制药企业的“二次促销”就很有必要了。
（六）同一公司生产的同种药品在不同地区的中标价格有差异
通过图6可以看出，经济发展状况差不多的几个省之间，同一公司生产的同种规格药品也存在很大的差价。由于每个省都有一套自己的药品集中招标采购计划和措施，也导致了最后各个省的中标价格有所差别，在这种情况下，通过各个省同种药品价格的对比，可以看出哪个省的药品集中招标采购的方法对药价控制得比较好一点，药价比较高的地区可以向药价比较低的地区学习他们的招标采购方法，促进共同进步。比如广东省的药品挂网阳光采购方案，在保证药品质量、降价幅度、廉价药品挂网、减少流通环节、价格谈判、网上竞价等方面很有特点，虽然它也存在一些问题，但是我们可以学习其精华，弃其糟粕，还可以根据自己省份的特点加以创新。
四、对策和建议
对于现今我国在药品集中招标采购中面临的问题和困境，我认为最重要的还是要对药品集中招标采购制度进行改革。对此，我有以下几点建议：
（一）建立和完善公开制度，增加药品价格的透明度
公开透明是公平公正的保障。美国出台了《医生阳光支付法》，规定医药企业需要报告所有赠予或支付给医院、医生的礼物、现金，各公司必须在网站上公布信息，并报告政府部门；如果药商不主动公布或报告这些信息，将面临最高10万美元的罚款[6]。我们可以借鉴美国的经验，全面推行药品招标信息公开制度，通过药品集中公开采购交易监管平台公开、公平、公正地通过网上集中公开采购交易,减少药品流通中介环节,减少了药品流通成本；通过公开限价、竞价和价格谈判可将药品虚高逐个降至合理价位,从而减轻患者医药费负担；同时通过监督医院药品使用情况,促进其合理用药,保障患者基本用药的同时降低患者负担[7]。国家建立价格信息平台，公布各省基本药物的招标价格，增加透明度，利于价格招标与价格管理。
（二）坚持“带量采购”，杜绝“二次促销”
省级招标采购只注重控制价格，而忽略了数量，没有数量这个基本要件，医疗机构在药品使用种类和数量上不受约束，不利于控制医药费用，而这正好给医院的“二次促销”创造了机会。我们可以通过编制采购计划，明确采购的具体剂型、规格和质量要求，明确采购数量；暂无法确定采购数量的省（区、市）可以通过单一货源承诺方式采购，即对每种药物（具体到剂型和规格）只选择一家企业采购，使该企业获得供货区域内该药品的全部市场份额，该供货区域内的所有政府办基层医疗卫生机构使用的药物（具体到剂型和规格）只由这一家企业供应[8]。通过这一系列的方法，我们可以有效的遏制医疗机构回扣和制药企业二次促销的发生。
（三）加强监督, 完善药品招标的监督机制
政府部门的监督主要有三个部分，招标前、招标时和招标后。招标前，要认真审查投标企业的制药资质，严防伪劣企业混入招标范围；招标时，要监督开标和定标内容是否公开、公平; 监督专家库名单的抽取及评标和定标程序是否公正; 监督供需双方是否签订公平、公正的合同书[9]；招标后，必须签订符合医疗机构药品使用规律的购销合同，这不仅是药品集中招标采购的关键内容，而且是规范药品集中招标采购行为的关键举措之一[10]；还要监督医疗机构是否合理执行药价，有无违法收费的行为；监督在药品购销过程中，有无假劣药品混入药品使用环节。一个好的监督机制，不仅要有好的政策，还需要相关职能部门互相合作，协同监督。
（四）药品采购重视药品质量，关注制药企业可信度
莱恩博士建议,在采购药品的时候要有三条标准:产品质量、企业可信度(能否及时配送)和药品价格[11]。我国现今药品采购注重药品的质量和价格，但是忽略了制药企业的可信度，莱恩博士认为，制药规模小的企业，即使拥有质量检验报告，但是它的可信度还是很低的，而大的制药企业，相对而言可信度就高点。如世界上最大的非营利供应商“国际药房协会”( intemational dispensary association) ,每年营业额为1.15 亿美元,却只有35 家供应商[12]。每一家供应商每年会得到大约500万美元的业务,这些企业都非常珍惜机会,自觉提供良好的服务。而小规模企业不论价格多便宜都不具备这种能力。所以我国药品招标采购要关注企业的可信度，尽量选择可信服比较高的企业作为供应商，以保证药品质量，促进医药行业更加健康的发展。
（五）基本药物和增补的基本药物分模式采购
由于基本药物是满足绝大多数民众基本医疗卫生需求的最必需的药品，所以基本药物采购从性质上看属于公共采购和准公共采购的范畴，并且按照惯例，公共采购权利不能私有化，因此应该将基本药物采购权纳入政府管制范围内，实行政府主导的集中采购。而增补的基本药物由于种类和需求量巨大，且政府资源有限，无法像基本药物也没有必要像基本药物一样由政府主导采购，所以增补的基本药物的招标采购应遵循市场一般商品的购销规则，由医疗机构自行在药品交易采购平台上自行采购[5]。
（六）各省相互学习，取其所长补其所短
近年来，在国家不断规范和完善招标采购制度的同时，各地政府也在加紧对医药招标方式的探索，相继出现了“安徽模式”、“四川挂网模式”、“广东药品网上限价竞价模式”、“浙江模式”、“重庆药品交易所模式”等[5]。这些模式都是各地政府针对本地情况探索出来的，有经验有教训，各省之间可以互相学习，取长补短，促进医药行业健康发展。
参考文献：
[1]王大墨.浅议药品招标采购制度[J].求医问药,2012,10-1
[2]中国药物经济学刊编辑部.集中招标采购缘何成为药价虚高的“替罪羊”[J].中国招标,2007,27-13
[3]赵红梅.挂网限价采购政策分析以及医药企业应对策略研究[J].辽宁医药,2008,1-29
[4]刘正午.药品挂网阳光采购师一条没走过的路[J].中国药业,2007,16-14
[5]于培明,宋丽丽,岳淑梅.我国药品集中招标采购存在的制度缺陷[J].医改论坛.2010,4 [6]汪晓轩.药品集中招标采购的现状浅析[J].安徽医药,2006,10-11
[7]王灿光.药品集中招标采购之我见[J].科技交流,2006
[8]徐春萍.完善药品集中招标采购的思考[J].粤港澳市场与价格,2007,12
[9]樊玉录,刘天峰,杨显辉.药品招标采购中的“二次议价”问题及解决对策[J].药物评价,2011,5
[10]夏忠翰.药品集中招标采购中存在的问题与对策[J].重庆医学,2010,39-3
[11]包小云.药品集中招标采购的政策分析和改革探讨[J].宁波大红鹰学院学报,2009,1-33
[12]孙雪,蒲川.浅析我国药品集中招标采购模式[J].中国药房,2011,22-40